レベルアッププログラム II 認定申請フォーム

会員番号	半角数字9文字
名前	例） 江須椎　太郎
メール	半角英数字 確認のためもう一度入力してください（上記入力アドレスコピー不可） 半角英数字

● レベルアッププログラム II 申請条件チェック

NSCA認定資格（CSCS, NSCA-CPT）を保持している
レベルアッププログラム I 認定を取得している
レベルII講習受講テーマ　 ※すべてのテーマを受講していないと申請できません	１．レジスタンスエクササイズ ２．自体重エクササイズ ３．ストレッチング ４．オリンピックリフティング ５．スピード＆アジリティ ６．プライオメトリックス 以上すべてのテーマの講習を受講した
取得レベルIIポイント　 ※3.0ポイント以上ないと申請できません	合計 ポイント ※受講証明書などでご確認ください

● 情報掲載

１．ウェブサイトに載せる ２．ウェブサイト・機関誌に氏名のみ記載 ３．一切の掲載を希望しない
１を選択した方は、以下の掲載を希望する項目にご記入ください。

所属
写真	画像サイズは300dpi以上で、はっきり写っているものをお願いします
NSCA認定資格	NSCA認定ストレングス＆コンディショニングスペシャリスト（CSCS）　　特別認定（*D） NSCA認定パーソナルトレーナー（NSCA-CPT）　　特別認定（*D）
他団体資格	健康運動指導士 健康運動実践指導者 その他
所在地	都道府県 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県
活動内容・実績
メッセージ	120字程度でお願いします
連絡先	E-mailやURL、住所など、掲載可能な範囲でご記入ください

備考	その他ご連絡事項などありましたらご記入ください

※ご不明点は事務局へお問い合わせください

 

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